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做好失血量评估 合理用血

2015-04-15来源:中华现代临床医学杂志 阅读: 【字号:
导读: 合理有效地使用血液是临床用血的一项重要工作,失血量的评估,是准确地维持血容量,特别是手术期间至关重要的问题,现将如何评估失血量及如何合理用血做一介绍。 1.合理用血 目前血源紧张,做好失血量评估,合理有效地使用血液是临床用血的一项很重要的工作

合理有效地使用血液是临床用血的一项重要工作,失血量的评估,是准确地维持血容量,特别是手术期间至关重要的问题,现将如何评估失血量及如何合理用血做一介绍。

1.合理用血

目前血源紧张,做好失血量评估,合理有效地使用血液是临床用血的一项很重要的工作。输血能抢救生命和治疗疾病,但对于受血者也存在着潜在的危险,特别是大量受血的患者,存在以下情况可不必输血。(1)通过预防和早期诊治贫血和引起贫血的疾病可以避免输血或尽可能减少输血。(2)为了在手术前提高血红蛋白或使患者早些出院通常进行不必要的输血。(3)在治疗急性失血时,当输注生理盐水或其他静脉液体更安全,成本较低且效果相同时却输注全血、红细胞、血浆。(4)经常可通过完善的麻醉和手术来减少患者的要求。(5)如果患者不需要输血时进行输血,患者不但未能获益而且冒不必要地风险。(6)血液是高成本珍贵资源,不必要的输血可以导致确实需要输血患者需求的血液短缺[1]。(7)成分血的使用:近年来,随着血液成分分离技术的进步,临床上采取一血多用,来满足不同患者输血需求,成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。全血的血液成分复杂,引起各种不良反应的机会多,如果使用单一的血液成分,就可以避免不需要的成分所引起的不良反应。红细胞悬液是成分输血中最常用的红细胞制剂之一,由于输注既能纠正贫血,又能降低输血不良反应的发生率,它可以取得最大携氧能力和最小的血容量扩张。血小板浓缩液可增加血小板数量,治疗血小板减少症,输注新鲜冰冻血浆来治疗凝血因子缺乏等。

2.失血量评估

为了准确地维持血容量,特别是在手术全过程中持续评估失血量是至关重要的。例如:1例患者开始手术前,根据其体重计算血容量,估计为3500ml(50kg×70ml/kg)术前血红蛋白120g/L,确定该患者允许的最低血红蛋白水平是100g/L,即应用下列公式计算在必需输血以前所允许的失血量:允许的失血量=

血容量×(术前Hb值-最低可接受的Hb值)   术前和最低可接受的Hb均值;

即允许的失血量=3500×(12-10)/11=640ml。

手术期间,患者如丢失500ml血液,临床用等量的胶体液进行补充。由于未超过允许失血量,且患者病情稳定,故没有必要进行输血,临床可通过输生理盐水补充患者的维持液需要,从而维持了正常血容量。在血容量得以维持的情况下,一个健康成人可能耐受失血到30%的血容量,或血红蛋白大约90g/L,而不需输血。然而,对于一个患者,特别是具有缺血性心血管疾病病史的贫血患者,丢失血容量的20%或血液稀释到了100g/L以下时即使维持了正常血容量可能引发代偿不全。所以确保血容量丢失的百分比或患者最低的血红蛋白值,以反应患者可安全耐受的程度至关重要。见表1。表1  在血容量得到维持的情况下,估计输血前可允许的失血量为正确评估失血量在新生儿婴儿外科也特别重要,因为此时极少量失血就可代表血容量一大部分。血容量计算:新生儿80~90ml/kg,儿童80ml/kg,成人70ml/kg。

2.1  低血容量的监测体征  许多明显低血容量的自主和中枢神经系统体征可被全身麻醉作用所掩盖。典型的烦躁不安,神志错乱,过度换气(气促),冷汗和口渴可以被全身麻醉所掩盖。然而,在做局部或区域性麻醉或在全身麻醉恢复期的患者仍可出现这类症状和体征。

全身麻醉患者所以出现很少提示低血容量正在发生的表现。黏膜苍白,脉压减小,心搏加速可能是仅有的初期表现。随着血容量的发展,血压可下降,毛细血管充盈时间延长,指腹或甲床在轻压后超过2s颜色才恢复,属不正常。此外通过血氧定量法的去饱和作用或出现发绀,ECG示缺血性或节律性变化以及尿液排出量下降也可发生。如用二氧化碳描记法,低血容量可以表现为因肺灌注下降所致的呼气末CO2张力下降。中心静脉压在低血量时下降。如用温度监测可见随着血管收缩而发生的中心和周围体温差加大[2,3]。需监测的低血容量特征:黏膜颜色,呼吸速率,意识水平,尿量,ECG,如有需要或有条件可监测中心静脉压(CVP),心率,毛细血管充盈时间,血压,周围体温,血红蛋白饱和度。

2.2  失血补充

2.2.1  血液稀释  必须强调这些方法只是液体补充和输血的指南。手术时,决定输血最终需要根据对其他因素的细致的评估,包括:(1)失血的速率(实际和预期);(2)患者对失血和液体补充疗法的临床反应;(3)组织氧合不足的征象。

2.2.2  估计允许失血的百分比  (1)计算患者血容量,估计允许失血量在血容量中的百分比值;(2)在维持正常血容量的前提下,确定可丢失并可安全耐受的失血量中的百分比。例如:如选用10%,1例体重60kg患者的允许失血量是420ml。如选用20%的血容量,在必须输血前,失血可允许达到840ml;(3)在手术期间,用晶体或胶体液补足失血到可允许的量,以维持正常血容量;(4)如超过可允许的失血量,应输血做一步的补充。

2.2.3  估计允许失血量的血液稀释法  (1)当应用液体补充血而使血液稀释时,通过判断患者可以安全耐受的血红蛋白值(或红细胞比容)来估计可允许失血量;(2)计算患者血容量并监测术前血红蛋白值(红细胞比容);(3)手术时用晶体或胶体液补充失血直到允许的量,以维持正常血容量;(4)如超过允许失血量,应输血做进一步补充[4,5]。

[参考文献]

中华人民共和国卫生部颁布.临床输血技术规范.临床输血指南.2000,6.

2  高峰(译).临床用血.北京:人民卫生出版社,2003,200-201.

3  赵风锦,张爱红,常缨,等.血液预警现状及前景.中国输血杂志,2004,17(5):368.

4  Roth VR,Kuehnert MJ,Haley NR,et al.Evaluation of a reporing system for bacterial contamination of blood components in the United States.Transfusion,2001,41(12):1486.

5  Fabey JC.Haemovigilance around the world.Vox Sang,2002,83(suppl.1):71.

作者单位: 300060 天津,天津市环湖医院

(责任编辑:admin)
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